FORMAT
PENGKAJIAN
I.
IDENTITAS
Nama : Tn.X
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Minang
Pekerjaan : Mahasiswa
Penanggung jwab : Keluarga
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin
Alamat : jln. Dadaok tunggul hitam
No. Medical Record :
Ruang rawat :interne
Tanggal masuk :13-11-15
Diagnosa medik : Otitis Media
Yang mengirim / merujuk : Keluarga
Tinggi/berat badan : 165 cm / 50 kg
Golongan darah : -
Sumber informasi : Keluarga dan Pasien
II.
TANDA-TANDA VITAL
Nadi : 90 x /menit
Tekanan darah : 120/90 mm Hg
Pernafasan : 20 x /menit
Suhu : 30 c
III.
RIWAYAT KESEHATAN ( Di narasikan )
1.
Riwayat kesehatan yang lalu : mengacu ke etiologi/
Klien mempunyai kebiasaan berenang dan mengorek telinga
setelah berenang.
2.
Riwayat
kesehatan sekarang( di narasikan): mengacu
pada P,Q, R, S, T
Klien mengatakan badannya terasa panas dingin sejak 2
hari yang lalu, selain itu klien mngeluhkan bahwa terkadang telingakanan keluar
cairan yang berlebih berarna kuning kental dan kurang bias mendengar, telinga
sering berdenging dan kadang diikuti denagan pusing serta pandangan yang
berputar-putar
3.
Riwayat
kesehatan keluarga( Di narasikan )mengacu pada penyakit
keturunan
Keluarga tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya
IV.
PEMERIKSAAN FISIK ( Narasikan )
1.
Rambut
dan Hygiene Kepala
·
Warna
rambut berwarnahitam
·
Bau berbau
·
Keadaan
rambut ( ) rontok ( ) pecah-pecah
( )
tumbuh subur
·
Kulit
kepala ( ) kotor dan bau ( ) lesi
(-) ketombe ( )
bersih
( ) pediolosis
2.
Mata
( kanan / kiri )
a.
Posisi (-) simetris ( ) asimetris
b.
Alis
mata (-) memanjang ( ) tidak ada
( ) jarang
( ) simetris ( ) asimetris
c.
Kelopak
mata ( ) menutupi pupil
(-) tidak menutupi pupil
( ) menutupi bola mata
( ) menutup simetris
( ) tidak simetris
( ) warna sama dengan kulit sekitar
( ) lesi
( ) bentuk penyebaran
( ) pengeluaran cairan
d.
Konjungtiva ( ) Pucat
( ) hyperemis
( ) edema
( ) lesi
(-) merah muda
e.
Sklera (-) putih
( ) ikterik
( ) kemerahan
f.
Pupil ( ) ukuran
(-) isokor ( ) anisokor
( ) bundar ( ) tidak bundar
(-) respon cahaya baik
( ) tidak berespon
3.
Hidung
(-) simetris
( ) alat bantu yang dipakai
( ) keluaran
4.
Mulut
dan tenggorokan
·
Rongga
( ) peradanagan
( ) berbau
( ) kelainan, labiopalatoschisis
(-) normal
·
Gigi
/ Gusi tidak ada peradangan
·
Tonsil ( ) radang / pembesaran (-) tidak
5.
Telinga (-) simetris ( ) keluaran
( ) alat bantu dengan
(-) peradangan
·
Tes
pendengaran ( ) rinne
( ) swabach
( ) weber
( ) uji berbisik
6.
Leher
·
Kelenjar
getah bening, sub mandibula dan sekitar telinga
( ) membesar
(-) tidak
·
Kaku
kuduk ( ) ya (-) tidak
·
Tekanan
vena jugularis
7.
Dada
/ Thorak
Inspeksi
·
Jenis
pernafasan
(-) dada
( ) perut
·
Penggunaan
otot pernafasan
( ) subraternal
( ) intercostal
( ) epigastrium
·
Pernafasan
cuping hidung
( ) ya
(-) tidak
·
Frekuensi
nafas................20....................kali/menit
·
Pergerakan
dada
(-) simetris
( ) tidak simetris
·
Retraksi
iga
(-) ada
( ) tidak
·
Bentuk
dada
(-) barrel chest
( ) funnel chest
( ) piegon chest
Auskultasi
·
Suara
nafas
(-) vesikuler
( ) bronko vesikuler
( ) wheesing
( ) roles
( ) ronchi
Palpasi
·
Premitus (-) sama kiri / kanan
( ) tak sama kiri / kanan
Perkusi (-) Sonor
( )hipersonor
( ) redup
(
) Pekak
8.
Jantung
Inspeksi
Ictus
(-) terlihat
( ) tidak terlihat
Palpasi
Ictus
(-) teraba
( )tidak teraba
HR.....................25..................kali/menit
Perkusi
(-) sonor
( )
hipersonor
( ) redup
( )Pekak
Auskultasi
Irama ( BJ I / BJ II ) (-) teratur (
) tidak teratur
Kekuatan (-)
kuat ( ) lemah
Bunyi ( ) tidak ada (-)
ada
9.
Abdomen
·
Keluhan ( ) mual ( ) muntah
( ) konstipasi ( ) diare
(-) dll
·
Inspeksi
o
Bentuk
perut ( ) membuncit / acites
( ) tidak acites
o
Dinding
perut (-) sirkulasi kolateral ada
( ) sirkulasi kolateral tidak ada
·
Palpasi
o
Pembesaran ( ) teraba..................
(-) tidak
o
Turgor
kulit (-) baik
( ) jelek
o
Lingkar
perut.............................................cm
·
Perkusi
(-) tympani ( ) redup
( ) hypertympani ( ) pekak
·
Auskultasi
o
Bising
usus (-) ada..........12..............kali/ menit
( ) tidak ada
10. Genita Urinaria
·
Lengkap (-) ya ( ) tidak
·
Terpasang
kateter ( ) ya (-) tidak
·
Keluhan ( ) ikotinansia
( ) dysuria
( ) poliori
( ) nyeri
·
Kebersihan (-) bersih ( ) kotor
·
Urine warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
Endapan : Tidak ada
Bau : Auramatic
Jml/ jam : -
11. Lengan-lengan tungkai
·
Ekstremitas
atas ( kiri / kanan )
( ) pembengkakan / edema
( )Kemerahan
( )Cacat / detumitas
( ) nyeri
( ) atropi
|
kiri
|
Kanan
|
|
5
|
5
|
(-)
tak ada keluhan
Kekuatan otot :
Rentang gerak : bebas / terbatas / disertai nyeri
/ tidak
·
Ekstremitas
bawah
( ) gerakan terbatas
( )pembengkakakn edema
( ) kemerahan
( ) cacat / deformitas
( ) nyeri
( ) atropi
|
Kiri
|
Kanan
|
|
5
|
5
|
(-)
tak ada keluhan
Kekuatan otot :
·
Tanda
khusus
( ) clubbing jari
( ) spider naevi
( ) uremic frost
·
Kulit :......Bersih.........................................
12. Sistem persyarafan
( ) tremor ( ) parese
( )kejang ( ) rasa baal
( ) paralise (-) lain-lain
13. Kesadaran
·
Kwantitatif
(-) kompos metis / kooperatif ( )
samnolen
( ) disoririentasi ( ) soporoskoma
( ) apatis ( ) koma
·
Kwalitatif
-
Membuka
mata
(-) spontan
(3) suara / intruksi
(2) rangsangan nyeri
(1) nyeri
-
Motorik
( M )
(-) mengikuti perintah
(5) melokalisasi nyeri
(4)
menarik/fleksi/menghindar
(3) fleksi abnormal
(dekortikasi)
(2)ekstensi abnormal (
deseserebrasi )
(1) tak ada respon
-
Verbal
( V )
(-)
(4)
(3)
(2)
(1)
GCS =E4..M6...V5....
=.....15.................
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
|
No.
|
Pola
|
Sehat
|
sakit
|
|
A.
B.
C.
D.
|
ELIMINASI
è
BAB
-
Frekuensi
-
Waktu
-
Warna
-
Konstipasi
-
Penggunaan pencahar
è
BAK
-
Flek
-
warna
-
Bau
-
Kejernihan
- Endapan
NUTRISI
- Pola makan
- Makanan kesukaan
- Makanan pantangan
Tidur / istirahat
-Waktu tidur (jam)
- lama tidur/hari
- kebiasaan saat tidur
- kesulitan dalam tidur
Aktivitas dan Latihan
-Kegiatan dalam pekerjaan
- Olah raga
;Jenis
;Frekuensi
- kegiatan waktu luang
- kesulitan/keluhan dalam hal
;
Pergerakan
;
Mandi
;
Mengenakan pakaian
;
bersolak
;
Berhajat
;
Sesak nafas setelah
beraktifitas
;
Mudah merasa
kelelahan
|
1-2x/
hari
Pagi.siang.malam
Kekuningan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kuning
jernih
Khas
Jernih
Tidak ada
3 x
sehari
Tidak ada
Tidak ada
21.00 WIB
8-9 JAM
Normal
Tidak ada
Bola kaki
30-40
menit
Istirahat
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
ada
|
1 x/ hari
Tidak
menentu
Khas
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kuning
jernih
Khas
Jernih
Tidak ada
1 x/ hari
Tidak ada
Tidak ada
23-24.00
WIB
4-5 jam
Sering
gelisah
Nyeri
pada telinga
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Istirahat
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
|
15. RIWAYAT
LINGKUNGAN
Kebersihan :berada pada lingkungan
bersih
Bahaya :tidak ada
Polusi :tidak ada
16. RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
1.
Persepsi
Hal yang amat
dipikirkan saat ini : os. Hanya memikirkan rasa
sakit telinga
Harapan setelah
menjalani perawatan : os. Berharap rasa sakit
bias hilang
Perubahan yang dirasa
setelah sakit :os. gelisah
2.
Suasana
hati :os. Tidak tenng dan gelisah
Rentang perhatian :
3.
Hubungan
/ komunikasi
a.
Bicara (-) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
(
) mampu mengerti orang laini
Bahasa utama :minang
Bahasa
daerah :minang
b.
Tempat
tinggal (-)
sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu :
c.
Kehidupan
keluarga
·
Adat
istiadat
·
Pembuatan
keputusan dalam keluarga
·
Pola
komunikasi
·
Keuangan (-) memadai
( ) kurang
d. Kesulitan dalam keluarga (
) hubungan orang tua
( ) hubungan dengan sanak keluarga
( ) hubungan perkawinan
17. RIWAYAT
SEKSUAL
Gangguan hubungan
seksualitas disebabkan kondisi
( ) fertilitas ( ) menstruasi
( ) libido ( ) kehamilan
( ) ereksi ( ) alat kontrasepsi
18. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
·
Otoscop untuk melakukan auskultasi pada bagian telinga luar.
·
Tipanogram ntuk mengukur kesesuaian dan kekakuan membrane timpani.
·
Kultur dan uji sensitifitas kultur dan ujisensitifitas dilakukan bila
timpani sentesis (aspirasi jarum dari telinga tengah melalui membrane timpani)
19. PENGOBATAN
\
ANALISA DATA
|
NO.
|
DATA
PENUNJANG
|
MASALAH
|
ETIOLOGI
|
|
1.
|
DS: klien
mengatakan nyeri pada bagian telinga
DO:
- TTV: T.D: 140/70
|
Nyeri
akut
|
-Invasi
bakteri
-Infeksi
telinga tengah
-Proses
peradangan
|
|
2.
|
DS: klien
mengatakan tidak tau apa tentang penyakitnya
DO: klien
tampak bingung
|
Kurang pengetahuan
|
Invasi
bekteri
Infeksi
telinga tengah
Kurang
pengetahuan
|
|
3.
|
DS: klien
merasa malu kalaw keluar dari rumah
DO: klien
terlihat menutupi diri
|
Gangguan
citra tubuh
|
- Invasi
bakteri
-Infeksi
telinga tengah
-Secret
yg keluar dari telinga
|
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ( BERDASARKAN PRIORITAS
DIAGNOSA )
|
NO.
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
TGL DITEGAKAN
|
TANDA TANGAN
|
TGL TERATASI
|
TANDA TANGAN
|
|
1
|
Nyeri
akut b/d dengan proses peradanga pada telinga
|
|
|
|
|
|
2
|
Kurang nya
pengetahuan b/d kurang minat belajar
|
|
|
|
|
|
3
|
Ganggu
citra tubuh b/d secret yang keluar dan berbau
|
|
|
|
|
INTERVENSI
|
Tujuan dan criteria hasil
|
Intervensi
|
|
|
1.
Nyeri
akut b/d dengan proses peradanga pada telinga
|
NOC:
Pain
level
Pain control
Comfort
level
kriteria
hasil:
v mampu
mengontrol nyeri
v melaporkan
nyeri berkurangdengan menggunakan manajemen nyeri
v mampu
mengenali nyeri
v menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
|
NIC: pain
manajemen
·
Lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik durasi,
frekuensi kualitas dan factor presipitasi
·
Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalamannyeri pasien
·
Kaji
tipe dan umber nyeri untuk menentukan intervensi
·
Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
|
|
2.
Defisiensi
pengetahuan b/d kurang minat belajar
|
NOC:
Knowledge: disease process
Knoeledge: healt behavior
Kriteria hasil:
v Psien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi prognosis dan pengobatan
v Psien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainnya
|
NIC:
Teaching: disesa process
·
Jelaskan
patofisiologi dari penyakit dan bagai mana hal ini berhubungan dengan
anatomidan fisiologi, dengan cara yang tepat.
·
Gambarkan
proses penyakit, dengan cara yang tepat
·
Instruksikan
pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
|
|
3.
Gangguan
citra tubuh b/d secret yang keluar dan berbau
|
NOC:
Body image
Self esteem
Kriteria hasil:
v Body image positif
v Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
v Mendeskripsikan secara factual perubahan fungsi
tubuh
v Mempertahankan interaksi sosial
|
NIC:
Body image enhancemen
·
Kaji
secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
·
Jelaskan
tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
·
Dorong
klien mengungkapkan perasaanya
|
